医学影像学科医疗质量管理及持续改进方案

医学影像学科医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质量控制小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。科室质量控制小组及院内感染控制管理小组成员：

组长：胡XX

成员：刘（兼秘书）

科室质量控制小组职责：

1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等

2、记录要控制的目标。

3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在全科反馈以上信息，提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质量控制小组活动记录本。

科室质量管理及持续改进方案：

一、（3分）

科室有相关法律、法规和规章制度，并装订成册。

科室组织科室人员学习相关法律、法规和规章制度，组织人员参加省、市放射人员各种培训，取得放射人员上岗证书和大型仪器上岗证书，不取得上岗证书人员不得上岗。

放射诊疗许可证（1分）

大型仪器设备配置许可证（有一个没有扣0.5分）

二、共4分

医学影像学科实行统一管理。（1分）

下设：普通_线、CT、磁共振、介入组。

医技人员相对固定。

从事CT和磁共振医技人员由全国统一颁布的上岗证书。

人员学历情况：（不符合要求扣1分）

专职设备保养维修人员

大型设备及PACS系统的技术人员及微机管理人员

进修、实习人员教学计划（教学、实习任务1分）

在职人员培训计划和长远培训目标。

24小时服务

大型设备专供变压器

病人与环境辐射防护达到规定要求

大型设备保修合同

三、科室质量保证体系（4分）

1、工作制度、奖惩制度、质量控制标准必须有，没有4分

2、质量控制会议记录，3月一次

3、阅片制度、疑难及误诊病历讨论分析制度并记录（0.5分）

4、开展临床随访并有记录（0.5分）

5、科内设有专职质控员，定期开展工作（0.5分）

6、登记资料规范，（各个登记本整理）有诊断报告、影像资料使用、保管制度（0.5分）

7、保护病人隐私措施

8、机房条件不符合要求（扣1分）

9、导管室的各项规章制度

符合院感的规章制度

消毒隔离制度

手卫生制度

临床管理制度

10、机器保养、维护制度和记录，资料存储（1分）。

11、影像质量、扫描规范、诊断报告（1分）

12、治疗室有抢救设备和急救药品

四、4分

投照质量（普放、CT、磁共振片20份）（1份0.5分）甲级片率废片率40%3%（0.5分）阳性率（0.5分）

报告描述（1份0.1分）

质控纪录（1分）

报告时限30分钟2小时（0.5分）

随访（1分）

五、3分（环境、工作人员、患者防护1项1分）放射科布局

防护措施

辐射警示提示

放射工作人员定期辐射检测

防护用具

六、服务满意度（2分）

问卷形式