申请人：_________________
被申请人：_________________
上列双方因_____________引起争议，申请人__________于_____年_____月_____日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：_________________
1.________________。
2.________________。
3.________________。
双方当事人____________________________(签名)
调解委员会主任_____________(签名)
劳动争议委员会______________(公章)
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